治療好與壞可以立竿見影,而預防工作搞得好不好,要幾年后或十幾年甚至幾十年后才能見到效果。眼下社會是浮躁成風,重視當下業(yè)績,誰還會做那些幾十年后見效的“傻事”?
做了十幾年預防工作的何權(quán)瀛深知醫(yī)生走出門診大樓對患者之重要,同時也深知走出去之難。他說,臨床試驗醫(yī)學與臨床流行病學是臨床醫(yī)學這一馬車的兩個輪子,一輛馬車只有一個輪子或者兩個輪子大小不一,完整性不同,這輛馬車不僅跑不快,弄不好還要翻車。
“現(xiàn)在的問題是,許多呼吸科醫(yī)生不懂臨床流行病學,缺乏流行病學知識,甚至分不清發(fā)病率與患病率、病死率和死亡率的區(qū)別,整天忙于疾病治療,而且多為治理下游階段,搶救那些瀕危或者臨近死亡的晚期患者,沒有意識到應(yīng)當通過臨床流行病學方法確定呼吸病的概況和全局,摸清楚這些疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,才能找到切實有效的防控這些疾病的措施。經(jīng)驗表明,臨床醫(yī)生只有真正掌握了臨床流行病學知識和方法,才能進一步提高臨床技能水平和科研思維水平。”
提倡預防為主是我國衛(wèi)生工作方針之一。提倡預防為主,防治結(jié)合,已經(jīng)是老生常談了,然而效果并不顯著。何權(quán)瀛分析說,預防工作重要,這個道理都知道,臨床醫(yī)生也知道預防呼吸病重要,知道是一回事,做不做、如何做是另一回事。分析其原因有很多:
第一,現(xiàn)有的醫(yī)療體制沒有相應(yīng)的保證機制,把預防工作作為醫(yī)療的一項“剛性指標”來要求和考核;
第二,臨床醫(yī)生,尤其是大醫(yī)院的醫(yī)生太忙,忙得沒有時間和精力去做預防、宣傳工作;
第三,預防工作是慢功夫。治療好與壞可以立竿見影,而預防工作搞得好不好,要幾年后或十幾年甚至幾十年后才能見到效果。眼下社會是浮躁成風,重視當下業(yè)績,誰還會做哪些幾十年后見效的“傻事”?
北京大學公共衛(wèi)生學院的張拓紅和陳育德則通過對結(jié)核病控制的考察發(fā)現(xiàn)了其中的沖突。他們在提交給論壇的論文中說,結(jié)核病看似簡單,有著明確的診斷和治療手段,但由于人本身的復雜性,其長時間治療和追蹤管理需要醫(yī)療機構(gòu)與公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的及時互動和有效協(xié)調(diào)。
遺憾的是,已經(jīng)一定程度“市場化”的醫(yī)療機構(gòu),治療結(jié)核病患者就不僅有幫助患者恢復健康的動機,還要有獲得經(jīng)濟利益和成本補償?shù)尿?qū)動,讓這些機構(gòu)去做那些甚至無法彌補成本的公共衛(wèi)生服務(wù),如病人追蹤管理,其難度不小。
“雖然可以通過監(jiān)管來實現(xiàn),但監(jiān)管的成本會很高。兩者的協(xié)調(diào),發(fā)了不少文件,效果不佳。目標的分裂,所導致的結(jié)果是支出增加,包括公共支出增加(監(jiān)管成本),私人產(chǎn)品增加(如醫(yī)院短期使用二線抗結(jié)核藥物治療病人導致的高花費)。”
于是就有如此尷尬的事:不少病人輾轉(zhuǎn)在肺病專科醫(yī)院或者大型綜合性醫(yī)院治療之后,才回到疾病預防控制中心接受世界衛(wèi)生組織推薦的抗結(jié)核藥物免費化療。
“整合涉及的不單單是思維的轉(zhuǎn)變,也有利益格局的調(diào)整,而這是更加現(xiàn)實的困難”
在本次論壇上,使用頻率最高的詞是“整合”。這是面對醫(yī)學之“病”醫(yī)生們開出的藥方。臨床醫(yī)學要和公共衛(wèi)生整合,大醫(yī)院要和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)整合,醫(yī)學要和人文科學整合……
中國工程院院士、上海醫(yī)科大學原校長湯釗猷說,復旦大學和上海醫(yī)科大學并校后,醫(yī)學院的幾個主要部分都分散掉了,這很可惜。“也許幾個部分獨立出去有利于各自的發(fā)展,但醫(yī)藥衛(wèi)生各學科的聯(lián)系無疑是削弱了。以前我們寫肝癌方面的書,馬上就想到流行病學教授、免疫學教授,現(xiàn)在大家都疏遠了。”
他傷心的不是大家私人聯(lián)系的減少,而是基于這樣的事實:現(xiàn)代醫(yī)學下的醫(yī)生必須有一個整體的觀念,各個學科都要了解一些,否則必然走上迷途。
湯釗猷還指出,在醫(yī)學實踐中,往往可以看到這種現(xiàn)象,有成就的科研人員,往往是人文比較好的,因此,成就一個醫(yī)學科研人員,“軟件”不可少。“醫(yī)生現(xiàn)在都忙得不得了,我們以前一天做1-2個手術(shù),而現(xiàn)在年輕醫(yī)生一天要做五六個手術(shù),能有多少時間靜下心來思考醫(yī)學的發(fā)展方向?”
“比如說,現(xiàn)在在我們這個領(lǐng)域最熱的是肝移植、微創(chuàng)外科、介入、射頻,現(xiàn)在在臨床治療中都得變成非常實用,也非常有效,但都不是我們中國原創(chuàng)的,都是我們從國外引進的。有沒有可能有我們自己原創(chuàng)的東西,這需要我們潛心思考和研究才能實現(xiàn)。”
杜治政說,醫(yī)學整合是對當今醫(yī)學整體化趨勢的回應(yīng),也是醫(yī)學目的的回歸。“當年,細分是為了更好地服務(wù)于病人,現(xiàn)在,整合也是為了更好地服務(wù)于病人。”不過,他也指出,正如大家看到的那樣,整合涉及的不單單是思維的轉(zhuǎn)變,也有利益格局的調(diào)整,而這是更加現(xiàn)實的困難。
“醫(yī)學分化形成的專業(yè)或?qū)?圃炀土艘淮笈鷮I(yè)技術(shù)人才,他們通過辛苦的勞動贏得了榮譽,也獲得報償;高新技術(shù)武裝的醫(yī)院,在市場經(jīng)濟中,與醫(yī)藥企業(yè)互相結(jié)合,成為穩(wěn)定的利益集團。醫(yī)學整合所持的出發(fā)點,特別是臨床和預防的整合,將保健服務(wù)從醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療和健康并重,很可能造成門診量減少,醫(yī)院床位空置。這必然影響到部分人的利益。”
來源:中國青年報(記者 董偉) 編輯:寧波