日前，《河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報告》已經(jīng)國務(wù)院批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。

河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”

特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報告

2010年8月24日21時38分，河南航空有限公司E190機(jī)型B3130號飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林都機(jī)場進(jìn)近著陸過程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理作出重要批示，要求全力搶救受傷人員，妥善處理善后，查明事故原因，舉一反三，立即在全民航系統(tǒng)深入開展安全大檢查，消除隱患，確保航空安全。張德江副總理即率交通運輸部、國家安全監(jiān)管總局、公安部、衛(wèi)生部、民航局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援、善后處理和事故調(diào)查工作。黑龍江省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志也率領(lǐng)省有關(guān)部門及時趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)搶險救援和善后工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，2010年8月27日，成立了由時任國家安全監(jiān)管總局副局長梁嘉琨任組長，國家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、國資委、民航局、全國總工會和黑龍江省人民政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志參加的國務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）航空器情況。

E190機(jī)型B3130號飛機(jī)由巴西航空工業(yè)公司制造，2008年11月10日出廠，于2008年12月4日獲得中國民用航空局（以下簡稱民航局）頒發(fā)的適航證。飛機(jī)客艙為公務(wù)艙和經(jīng)濟(jì)艙兩艙布局，公務(wù)艙6個座位，經(jīng)濟(jì)艙92個座位。飛機(jī)安裝了兩臺由美國通用電氣公司制造的發(fā)動機(jī)。至事發(fā)當(dāng)日，飛機(jī)總飛行時間5109.6小時，總飛行起落次數(shù)4712次。

該飛機(jī)處于適航狀態(tài)，當(dāng)日飛行過程中沒有故障，飛機(jī)各系統(tǒng)及發(fā)動機(jī)工作正常，燃油品質(zhì)合格，實際起飛重量和實際重心在許可范圍內(nèi)。當(dāng)日航班飛機(jī)上共有96人，其中機(jī)組5人，旅客91人，所有人員均正常接受安全檢查，無免檢旅客，隨身行李和托運行李未發(fā)現(xiàn)漏檢和攜帶危險品情況。

（二）機(jī)組情況。

飛行機(jī)組2人。機(jī)長齊全軍，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航線運輸駕駛員執(zhí)照；副駕駛朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照。兩人的飛行駕駛執(zhí)照均合法有效，均持有一級體檢合格證。兩人均為第一次執(zhí)行伊春林都機(jī)場飛行任務(wù)，值勤時間符合規(guī)章要求，身體狀況良好，崗前8小時內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄。

客艙機(jī)組3人。乘務(wù)長盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅均持有合法有效證件。

（三）有關(guān)航空公司情況。

河南航空有限公司（以下簡稱河南航空）的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司（以下簡稱鯤鵬航空）。2009年3月，鯤鵬航空將主運營基地由西安遷至鄭州，同年9月更名為河南航空，12月20日獲得民航中南地區(qū)管理局頒發(fā)的運行合格證，主要經(jīng)營支線客、貨運輸。

河南航空為中外合資企業(yè)，注冊資本5億元人民幣，實收資本1億元人民幣，股東為深圳航空有限責(zé)任公司（以下簡稱深圳航空）和在巴巴多斯注冊的2家外資企業(yè)平山公司（PING SHAN SRL）、山岳公司（SHAN YUE SRL），其中深圳航空持股51%，平山公司、山岳公司分別持股25%和24%，法定代表人張沛。事故發(fā)生前，河南航空執(zhí)管5架E190機(jī)型飛機(jī)，除鄭州主運營基地外，還設(shè)有南寧、哈爾濱2 個飛行基地。河南航空為深圳航空的子公司，實際運行、經(jīng)營主要依托于深圳航空，其主要管理人員由深圳航空委派，經(jīng)營班子的績效由深圳航空進(jìn)行考核，公司骨干人員、空勤人員的勞動合同與深圳航空簽訂。

深圳航空成立于2000年9月，其前身為成立于1992年11月的深圳航空公司，注冊資本3億元人民幣，主要股東為廣東廣控集團(tuán)有限公司、廣東發(fā)展銀行、中國國際航空公司（后為中國國際航空股份有限公司，以下簡稱國航股份）、深圳市投資管理公司，分別持股40%、25%、25％、10%。2002年后，深圳航空股權(quán)發(fā)生多次轉(zhuǎn)讓。2006年7月6日，深圳航空股權(quán)變更登記為深圳市匯潤投資有限公司（以下簡稱匯潤投資）持股65%、國航股份持股25%、全程物流（深圳）有限公司（以下簡稱全程物流）持股10%。2009年11月和2010年3月，深圳航空原主要負(fù)責(zé)人因涉嫌經(jīng)濟(jì)犯罪被公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。2010年4月19日，深圳航空現(xiàn)有股東向公司增資，深圳航空股權(quán)變更登記為國航股份持股51%、全程物流持股25%、匯潤投資持股24%。2010年5月，國航股份控股深圳航空后，選派干部赴深圳航空擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人。

（四）機(jī)場及當(dāng)日氣象情況。

伊春林都機(jī)場（以下簡稱伊春機(jī)場）位于黑龍江省伊春市東北部，跑道長2300米，寬45米，可起降A(chǔ)320、B737-700及以下機(jī)型，機(jī)場代碼為ZYLD，于2009年8月26日通過民航東北地區(qū)管理局組織的機(jī)場行業(yè)驗收和機(jī)場開放使用許可審查，獲得機(jī)場使用許可證，次日正式開放使用。

事發(fā)當(dāng)日，伊春機(jī)場2名管制員身體狀況良好，值勤時間符合規(guī)章要求，崗前8小時內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄，無不安全事件記錄。機(jī)場導(dǎo)航、助航設(shè)施設(shè)備工作正常，通信設(shè)備工作正常，機(jī)場道面、跑道、圍界等正常，未發(fā)現(xiàn)鳥情。

伊春機(jī)場地處山谷交會漫灘處，事發(fā)當(dāng)晚，機(jī)場近地面相對濕度接近90％，特別是晚17時至21時氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利于水汽快速凝結(jié)，且地面風(fēng)速不超過2米/秒，不利于水汽擴(kuò)散，具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著的局地性特征，特別是近地面霧氣較濃，對低空飛行會產(chǎn)生不利影響。根據(jù)機(jī)場氣象臺發(fā)布的當(dāng)晚天氣實況，晚19時能見度大于10公里，21時降至8000米，21時08分機(jī)場氣象臺發(fā)布特殊天氣預(yù)報，能見度已降至2800米，呈快速下降趨勢。

（五）航線審批情況。

2009年10月26日，河南航空向民航河南監(jiān)管局申請并取得使用E190機(jī)型飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春航線的運行許可。2010年7月15日，河南航空向民航東北地區(qū)管理局申請并取得執(zhí)行哈爾濱至伊春航線的經(jīng)營許可。

2010年8月10日，河南航空正式開通哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班，至事故發(fā)生前已執(zhí)行7個航班。

（六）有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)情況。

民航中南地區(qū)管理局為河南航空運行合格證主管管理局，負(fù)責(zé)河南航空運行合格審定、飛行訓(xùn)練機(jī)構(gòu)合格審定、飛行員和乘務(wù)員的資格管理等事宜并實施監(jiān)管。民航河南監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)對河南航空整體運行狀況進(jìn)行監(jiān)管。

民航東北地區(qū)管理局為河南航空在東北地區(qū)運營航線的轄區(qū)管理局，負(fù)責(zé)河南航空在本轄區(qū)航線經(jīng)營許可及實施監(jiān)督管理等。民航黑龍江監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)對河南航空在本轄區(qū)航線的安全運行進(jìn)行監(jiān)管。