北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明認為，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)管理分離，客觀上形成了兩個部門之間的博弈，在缺乏政府多個部門有效合作激勵機制的前提下，不利于在改善患者健康的同時控制不合理的醫(yī)療費用。由于社保部門缺乏行政管理手段，一些醫(yī)療機構(gòu)利用信息不對稱的壟斷地位與社保部門“討價還價”，將責任轉(zhuǎn)移給社保部門，有的甚至推諉病人，把風險轉(zhuǎn)嫁給患者。醫(yī)保部門更為關(guān)注資金的收支平衡，沒有把控制醫(yī)保費用與改善患者健康有機結(jié)合起來。在管理新農(nóng)合的過程中，衛(wèi)生部門可以采用有效的支付方式，結(jié)合對定點醫(yī)療機構(gòu)的綜合考評，促使醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

中國社科院勞動社會保障研究中心主任王延中認為，衛(wèi)生部門“一手托兩家”，既能充分考慮“兩家”的利益訴求，又能有效抑制“兩家”的矛盾沖突，不偏不倚，引導(dǎo)供需雙方的行為向著合理的方向發(fā)展，有利于實現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費用的平衡。

一項調(diào)查顯示，在全球126個國家中，有117個國家的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障由一個政府部門統(tǒng)一管理。即使少數(shù)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障仍然分離的國家，也出現(xiàn)了由醫(yī)療保障基金自辦醫(yī)療機構(gòu)并提供服務(wù)的自我合并趨勢。專家認為，所謂的“第三方付費”模式，在提高醫(yī)療衛(wèi)生管理水平、控制醫(yī)療費用等方面并沒有明顯優(yōu)勢，反而由于管理分離而造成掣肘。因此，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)已成為國際主流。

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生認為，新農(nóng)合之所以能夠用很低的成本投入實現(xiàn)相對較高的保障目標，一個重要的原因就是衛(wèi)生部門充分利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)籌資水平的增長及時調(diào)整補償方案，并有重點地提高兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病的保障水平。特別值得強調(diào)的是，新農(nóng)合從一開始就規(guī)定：基金累計結(jié)余率不超過當年統(tǒng)籌基金總額的25%，當年結(jié)余率不超過當年統(tǒng)籌基金的15%，從而使絕大部分基金用在農(nóng)民身上，最大限度地滿足其醫(yī)療服務(wù)需求。

吳明認為，醫(yī)保基金補償已經(jīng)成為各級公立醫(yī)院收入的最重要部分。將醫(yī)保基金與政府投入通盤考慮，有助于公立醫(yī)院補償機制轉(zhuǎn)換，逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾，使公立醫(yī)院回歸公益性。衛(wèi)生部門在管理醫(yī)療服務(wù)的同時管理醫(yī)保基金，可以將支付方式改革與臨床路徑、質(zhì)量管理以及對醫(yī)院和醫(yī)生的激勵緊密結(jié)合，實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量、控制費用不合理增長的綜合目標。

在很多經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均籌資水平和補償水平接近，城鄉(xiāng)居民身份界限不復(fù)存在，這兩類醫(yī)保制度可以率先“并軌”

記者在河南省新鄭市調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，很多中小學(xué)生存在重復(fù)參保現(xiàn)象。

崔麗娜是新政一中的高中生，家住辛店鎮(zhèn)黃岡村，農(nóng)村戶口。去年底，她家以戶為單位參加新農(nóng)合，每人交納了50元。與此同時，按照新鄭市人力社保部門的要求，她又以學(xué)生身份交了30元參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。據(jù)不完全統(tǒng)計，今年新鄭市共有6000多農(nóng)村居民重復(fù)參合保，其中大部分是中小學(xué)生，占新農(nóng)合參合人員總數(shù)的1%以上。

河南一些城鎮(zhèn)居民還反映，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費比新農(nóng)合高，但報銷水平、方便程度都不如新農(nóng)合，因此紛紛要求參加新農(nóng)合。但是，由于戶籍不同，新農(nóng)合無法吸納這些城鎮(zhèn)居民。

我國已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。目前，這項制度分為三大“板塊”：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合。衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合，人力資源和社會保障部門管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，民政部門負責醫(yī)療救助。

王祿生認為，建立統(tǒng)一的“全民醫(yī)保”制度是大勢所趨，但由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的籌資水平遠遠高于其他兩項制度，因此三大“板塊”合一的時機還不成熟。目前，在很多經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均籌資水平和補償水平接近，城鄉(xiāng)居民身份界限不復(fù)存在。因此，在部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，整合這兩大“板塊”的條件已經(jīng)具備，這兩類醫(yī)保制度可以率先“并軌”,實行“2＋2”的制度并軌模式。具體而言，在農(nóng)業(yè)人口比重較大的縣域地區(qū)，新農(nóng)合制度板塊大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保板塊小，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實行“新農(nóng)合＋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”兩個板塊的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度；在城市化程度較高的省會或地市城市，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保板塊大，新農(nóng)合制度板塊小，可以將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保＋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”兩個板塊的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度。這種做法符合“大數(shù)法則”，有利于增強醫(yī)保基金的抗風險能力和降低管理成本。

2008年，浙江嘉興將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩制合一，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民在籌資數(shù)量、補償水平、報銷方式、保障待遇等方面實行統(tǒng)一標準。為了避免多頭管理、利益博弈、資源浪費，嘉興市采取衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險又管醫(yī)療服務(wù)的“一手托兩家”模式，次均住院費用連續(xù)多年保持較低水平，資金結(jié)余基本控制在10%以內(nèi)，既保證了基金安全，又保障了農(nóng)民利益。

安徽省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室主任夏北海認為，在兩種醫(yī)保制度的合并問題上，可以采取“大吃小”的原則。在農(nóng)業(yè)人口占大多數(shù)的縣，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，由衛(wèi)生部門管理。而在城鎮(zhèn)居民占多數(shù)的市轄區(qū)，可以將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由人力社保部門管理。同時，兩種制度都應(yīng)以家庭為參保單位，避免重復(fù)參保和漏保，這樣才能使“碎片化”的醫(yī)保制度逐步走向統(tǒng)一。

來源：人民日報 編輯：于姝楠