保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)快步進(jìn)入“大病險(xiǎn)”

一方面，大病保險(xiǎn)的資本要求有所調(diào)低；另一方面，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)行稅優(yōu)政策的協(xié)商也有了新進(jìn)展――

中國保監(jiān)會(huì)1月30日表示，新制訂的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的償付能力監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，將大病保險(xiǎn)的資本要求從自留保費(fèi)的16%至18%降為10%至15%，以降低險(xiǎn)企運(yùn)行成本，鼓勵(lì)其開展相關(guān)業(yè)務(wù)。

1月24日，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波在2013年全國保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議上透露，保監(jiān)會(huì)正會(huì)同有關(guān)部門，協(xié)商對(duì)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)行稅優(yōu)政策。項(xiàng)俊波還指出，很多省份都在籌備大病保險(xiǎn)招標(biāo)工作，保監(jiān)會(huì)將會(huì)很快出臺(tái)大病保險(xiǎn)監(jiān)管的規(guī)章制度。

對(duì)正厲兵秣馬準(zhǔn)備進(jìn)入大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，這無疑都是重大利好。

政策通道全面打開

若以網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專業(yè)人員配備等綜合條件考量，夠格的保險(xiǎn)公司并不多，市場(chǎng)參與主體可能僅10家左右。

去年8月，國家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，其中明確提出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦方式是向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)。

今年1月，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組召開第十二次全體會(huì)議，提出在鞏固基本醫(yī)療覆蓋面的基礎(chǔ)上提高保障水平，特別是要推進(jìn)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療應(yīng)急救助等制度的建立和完善。至此，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入新政下的城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的政策通道已全面打開。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面，中國人壽為更好地推進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，已在總公司層面成立了專項(xiàng)業(yè)務(wù)推動(dòng)工作小組，公司總裁任組長，同時(shí)建立起從產(chǎn)品開發(fā)、人員配備、服務(wù)流程、財(cái)務(wù)管理到風(fēng)險(xiǎn)管控的各個(gè)環(huán)節(jié)，健康保險(xiǎn)部下還專門成立了大病業(yè)務(wù)處。中國人保、中國平安、新華人壽、泰康人壽等多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也在積極行動(dòng)，有的已經(jīng)開始參與各地的大病醫(yī)保招標(biāo)項(xiàng)目。有報(bào)道稱，中國人保旗下公司和中國人壽對(duì)奪標(biāo)最為積極，在各地的多個(gè)招標(biāo)項(xiàng)目中，輪流成為第一中標(biāo)人。據(jù)悉，目前中國人壽和中國人保已經(jīng)在青海、山東等地中標(biāo)并開始承保城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)。

業(yè)內(nèi)人士預(yù)測(cè)，今年將是保險(xiǎn)公司進(jìn)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的高峰年。不過也有人測(cè)算，按規(guī)定，經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)5年以上的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都可以參與大病保險(xiǎn)，但若以網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專業(yè)人員配備等幾個(gè)綜合條件考量，夠格的保險(xiǎn)公司并不多，市場(chǎng)參與主體可能僅在10家左右。

城鄉(xiāng)居民最得實(shí)惠

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分把握好承辦大病保險(xiǎn)這個(gè)機(jī)會(huì)，對(duì)大病保險(xiǎn)客戶進(jìn)行二次開發(fā)，使相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)更具針對(duì)性。

對(duì)于大病保險(xiǎn)，項(xiàng)俊波給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的定位是：大病保險(xiǎn)涉及10多億人的切身利益，是一項(xiàng)重大民生工程和民心工程。如此而言，最得實(shí)惠的當(dāng)然是參保人，這可以用中國人壽在太原的實(shí)例來佐證。

10年前，太原市政府決定將職工大病保險(xiǎn)委托給中國人壽太原市分公司，由參保職工和用人單位各掏一部分保費(fèi)，交給保險(xiǎn)公司來承辦基本醫(yī)保以上的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，以緩解政府管理壓力，放大基金使用效率和提高保障程度。這與新政思路不謀而合。10年中，太原職工大病醫(yī)保最高支付限額從10萬元提高到目前的32萬元，參保率提高到83%，中國人壽的大病給付金額則由10年前的419.8萬元/年增長到目前的8180萬元/年，太原職工大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一直保持在90%以上，居中部6省省會(huì)城市前列。

得利的不光是參保者，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同樣可能是贏利的一方。據(jù)初步測(cè)算，大病保險(xiǎn)制度可能帶來的保費(fèi)收入大約為200多億元。更有一種說法是，考慮到大病補(bǔ)充醫(yī)療及經(jīng)辦的帶動(dòng)作用，中性估算到2016年，此項(xiàng)政策對(duì)當(dāng)年的保費(fèi)增量貢獻(xiàn)可達(dá)1000多億元。中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長、浙江大學(xué)教授何文炯則建議，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分把握好承辦大病保險(xiǎn)這個(gè)機(jī)會(huì)，對(duì)大病保險(xiǎn)客戶進(jìn)行二次開發(fā)，使相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)更具針對(duì)性。

實(shí)際上，社會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常大，這可從2012年健康險(xiǎn)一枝獨(dú)秀的情況中看到，2012年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入862.8億元，同比增長24.7%，而同期的壽險(xiǎn)僅增長2.4%。

合理設(shè)定保費(fèi)門檻

較快增長的醫(yī)療費(fèi)用與相對(duì)較低的保費(fèi)水平是對(duì)所有承辦大病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)須建立動(dòng)態(tài)升降機(jī)制。

建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，亟待解決的還有一個(gè)重要問題，即如何合理設(shè)定保費(fèi)門檻。

目前，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率是按上一年度社會(huì)平均工資水平來定的，但保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)療這一部分大多是固定收費(fèi)額度，比如湛江模式是將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，2009年為每人每月3元，2010年提高到9元，但還是虧損，到2012年才勉強(qiáng)實(shí)現(xiàn)收支平衡。江蘇太倉模式是固定按職工每人每月50元、居民每人每月20元的標(biāo)準(zhǔn)，山西太原則是7年固定在每人每年96元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上。

一面是固定不變的保費(fèi)，一面是大病醫(yī)保制度的迅速鋪開和參保人數(shù)的連年增長，再加上重病、絕癥人數(shù)增多和醫(yī)療費(fèi)用的上漲，必然會(huì)形成較快增長的醫(yī)療費(fèi)用與相對(duì)較低的保費(fèi)水平出現(xiàn)背離情況，這樣一來保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難做到“收支平衡，保本微利”，這對(duì)所有承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)都是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

為此，專家建議，長期來看，大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需建立一種動(dòng)態(tài)的升降機(jī)制。比如中國人壽太原分公司就建議，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同費(fèi)基的0.3%至0.5%作為大病醫(yī)保保費(fèi)，并與社會(huì)平均工資同步調(diào)整。

事實(shí)上，2012年8月，國家六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》就明確提出，要合理控制商保機(jī)構(gòu)的盈利率，可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立起相應(yīng)的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制。

把風(fēng)險(xiǎn)控制滲透到每個(gè)環(huán)節(jié)

在“保本微利”的前提下順利運(yùn)作，最重要的前提還是要將風(fēng)險(xiǎn)控制滲透到每個(gè)環(huán)節(jié)。只有這樣，保險(xiǎn)公司進(jìn)入大病保險(xiǎn)才能實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)健康發(fā)展

城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)為保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)入全民醫(yī)療保障體系打開了大門，“政府搭臺(tái)，企業(yè)唱戲”，但這個(gè)戲能不能唱得下去、唱得精彩，一個(gè)重要的問題就是能否把控好風(fēng)險(xiǎn)關(guān)。

目前，大病保險(xiǎn)的承辦原則已經(jīng)明確，即“收支平衡，保本微利”，但這說起來容易，做起來難。筆者在太原采訪大病保險(xiǎn)時(shí)聽到過這樣一件事：

有一年，太原市政府將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線從2.4萬元提高到3.5萬元，同時(shí)出臺(tái)了多項(xiàng)醫(yī)保惠民政策。表面看，這將減輕大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的壓力，但到年底，承辦這項(xiàng)業(yè)務(wù)的中國人壽“傻”了眼，大病基金竟然多出1000多萬元的虧空。原來在太原市的新惠民政策中，將某些體內(nèi)植入材料，如心臟支架等納入了大病報(bào)銷范疇。由于中國人壽的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控方式是理賠后數(shù)據(jù)模式，與即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制存在時(shí)間差，使這些新進(jìn)入大病保障項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)無法事前獲知，才出現(xiàn)了這種滯后的風(fēng)險(xiǎn)虧空。

其實(shí)，中國人壽遇到的資金風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)行業(yè)性問題，因?yàn)樵卺t(yī)改過程中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是政府購買醫(yī)療服務(wù)的賣家，地位相對(duì)被動(dòng)，經(jīng)營原則又是“保本微利”，這就使大病保險(xiǎn)基金運(yùn)作極易受到政策面的影響，如果應(yīng)對(duì)稍有遲疑，就很難做到“保本微利”。

業(yè)界有一種說法，說大病保險(xiǎn)經(jīng)營“一年行、兩年平、三年停”，關(guān)鍵就在于風(fēng)險(xiǎn)如何控制。相比過去，保險(xiǎn)公司即將進(jìn)入的新政大病保險(xiǎn)領(lǐng)域，雖然有更多的政策支持，但想在“保本微利”的前提下順利運(yùn)作，最重要的前提還是要將風(fēng)險(xiǎn)控制滲透到每個(gè)環(huán)節(jié)，只有這樣才可能先實(shí)現(xiàn)“保本”，再實(shí)現(xiàn)“微利”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

“政府主導(dǎo)+商保承辦”的樣本

坐在記者面前的曹陽，面色黝黑，神色略顯疲憊，“我母親1993年得病，1994年換腎，從得病到去世共花了200多萬元，我們自付的部分不到20萬元。有了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，自付費(fèi)用一下子降低了很多。”

曹陽母親的治病經(jīng)歷是太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)縮影。這主要得益于太原市政府10年前開始的探索，他們與中國人壽太原分公司合作，以“政府主導(dǎo)+商保承辦”的方式為職工提供了10年的大病保險(xiǎn)。

記者在太原市醫(yī)保中心個(gè)人結(jié)算信息中看到一份參保者清單：2004年，醫(yī)療總費(fèi)用47517.33元，個(gè)人付費(fèi)12473元，綜合報(bào)銷比例73.7%；2006年，醫(yī)療總費(fèi)用55783.53元，個(gè)人付費(fèi)10649元，綜合報(bào)銷比例80.9%；2009年，醫(yī)療總費(fèi)用85580.62元，個(gè)人付費(fèi)14527元，綜合報(bào)銷比例83%；2012年，醫(yī)療總費(fèi)用92610.99元，個(gè)人付費(fèi)13105元，綜合報(bào)銷比例85.8%。可以看出，從2003年進(jìn)入太原市職工大病保險(xiǎn)后，中國人壽承擔(dān)的保障責(zé)任逐年提高。

談起這10年與政府合辦大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，中國人壽太原市分公司總經(jīng)理張文慶總結(jié)了三點(diǎn)：政府認(rèn)識(shí)到位、政策調(diào)整到位、監(jiān)督管控到位。“這三點(diǎn)是保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的前提。”張文慶說。

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保模式多樣

美國：商業(yè)保險(xiǎn)唱主角

美國的醫(yī)療保障體系由商業(yè)保險(xiǎn)和政府醫(yī)保計(jì)劃構(gòu)成。除特殊群體和弱勢(shì)群體由政府免費(fèi)提供醫(yī)保外，大部分人由受雇企業(yè)為其購買商業(yè)保險(xiǎn)。因此，在美國的醫(yī)保體系中，保險(xiǎn)公司發(fā)揮著關(guān)鍵作用。保險(xiǎn)公司會(huì)制訂詳規(guī)界定自身應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療消費(fèi)和免責(zé)情況。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)院通過“黑名單制度”相互進(jìn)行監(jiān)督制約。保險(xiǎn)公司在美國醫(yī)保體系中的地位舉足輕重，但卻完全處于政府的監(jiān)管之下。

德國：雙元并存互補(bǔ)充

德國實(shí)行的是“法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔”的醫(yī)保體系。德國規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于此限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。民眾也可以在參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上再參加商業(yè)保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)償險(xiǎn)種。這種“雙元并存、結(jié)構(gòu)互容”的模式，使德國醫(yī)保體制具備了穩(wěn)定性和靈活性，兼顧了對(duì)社會(huì)各階層的公平與效率。

英國：服務(wù)外包同受益

英國的醫(yī)療保障體系由國民衛(wèi)生服務(wù)體系(簡(jiǎn)稱NHS)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助3部分構(gòu)成。其中NHS是主體保障，覆蓋全民。2002年，英國政府引入具有資質(zhì)的私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與NHS。2007年，英國政府又推行采用“服務(wù)外包”，認(rèn)定14家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司具有提供管理服務(wù)的資格。根據(jù)資質(zhì)的不同，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠?qū)?yīng)地開展政策咨詢?cè)u(píng)估、購買服務(wù)具體組織等輔助性服務(wù)，政府按約支付管理費(fèi)用。