一石激起千層浪。近日，衛(wèi)生部發(fā)出通知，收回2011年新增三級醫(yī)院的牌照，并要求各地規(guī)范醫(yī)院評審工作，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等，搞形式主義。然而，輿論借機將之演變?yōu)獒t(yī)院評審“存廢”之爭。不少人認為，不是評審過程出了問題，而是這種評審本身就不該有。

那么，醫(yī)院評級究竟從何處而來，又將走向哪里？

前世今生

衛(wèi)生部醫(yī)政司前司長、醫(yī)院評級制度的主要奠定者于宗河告訴中國青年報記者，中國醫(yī)院評審萌生于20世紀70年代末。最早由遼寧省丹東市開展“文明醫(yī)院評比”活動拉開序幕。1987年11月，衛(wèi)生部召開全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會，將丹東經(jīng)驗推而廣之，并引向醫(yī)院評審。半年后，經(jīng)過反復(fù)討論，“醫(yī)院分級管理”和“醫(yī)院評審標準”的框架和原則被確定下來。

按照這些框架和原則，醫(yī)院依據(jù)功能、任務(wù)的不同劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級10等。一級醫(yī)院是直接為一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。一級甲、乙、丙等醫(yī)院由地(市)衛(wèi)生局審批。二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療服務(wù)和承擔一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。二級甲、乙、丙醫(yī)院等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批。三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。三級甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批；三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。企業(yè)事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，也比照劃定。為了防止出現(xiàn)醫(yī)療事故，保證患者的安全、合理治療，規(guī)定極少數(shù)藥品及麻醉劑，只允許醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)較高的地區(qū)性和區(qū)域性以上的醫(yī)院使用。

1989年11月，衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級管理標準〈試行草案〉》。醫(yī)院評級正式走進中國人視野。自那以后，中國開展了世界上數(shù)目最多的醫(yī)院評審。從1989年到1998年，17708家醫(yī)院被歸類審定，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的26.4%。

這個過程被認為使中國的醫(yī)院面貌一新。1997年11月，時任衛(wèi)生部部長的陳敏章說，在實行評級制度之前，中國醫(yī)院最大的弊病是缺乏完善的標準體系，而只有十幾項統(tǒng)計指標。這就造成了醫(yī)院設(shè)置、建立和發(fā)展的盲目性很大，資源配置不合理，醫(yī)療質(zhì)量也難以穩(wěn)定提高，對其執(zhí)業(yè)更是很難實行監(jiān)督。實行評級制度以后，這種境況發(fā)生了根本的改變。

他還引述一份對醫(yī)院評審工作的問卷調(diào)查（調(diào)查對象包括衛(wèi)生廳、局長，醫(yī)政處長，醫(yī)院院長，醫(yī)科大學(xué)校長，醫(yī)院職能科室負責(zé)人，科主任，醫(yī)生，護士）說，百分之九十以上的調(diào)查對象對這項工作充分肯定，得到了多數(shù)醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的普遍歡迎，醫(yī)院評審使醫(yī)院管理達到歷史較好水平。

衛(wèi)生部還推出唐山市工人醫(yī)院、同濟醫(yī)科大學(xué)附屬同濟醫(yī)院和北京醫(yī)院等典型。據(jù)說，在醫(yī)院評審試點過程中，唐山市工人醫(yī)院將評審標準七大方面100多條款，細化分解成了700多個名目，落實到全院每個職工身上，“全院上下齊心協(xié)力，凝聚力非常好，為了考核達標都具有了吃苦耐勞的奉獻精神，許多護士為了練好基本技能，把輸液瓶帶回家利用休息時間在自己手上反復(fù)訓(xùn)練，在親人身上練扎針”。

扭曲亂象

醫(yī)院評級制度始終面臨著質(zhì)疑。這種質(zhì)疑在現(xiàn)實的亂象下更趨嚴厲，以至于演變?yōu)榻裉斓拇鎻U之爭。

事實上，作為該制度主要的設(shè)定者，于宗河在最初即對可能發(fā)生的問題有所擔憂。正因為如此，1989年發(fā)布的《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》特別強調(diào)，要“防止和克服盲目攀比，不顧全局的局部觀念。切實防止借分級管理之機盲目擴大醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展不適宜技術(shù)的現(xiàn)象發(fā)生”，要“防止和克服不顧基礎(chǔ)質(zhì)量，單純片面追求擴大規(guī)模和高技術(shù)設(shè)備的不正確導(dǎo)向”。

然而，現(xiàn)實有自己的邏輯，并非“通知”所能防止。由于等級高低不僅關(guān)乎醫(yī)院的面子，而且直接決定醫(yī)院的發(fā)展，爭級上等自然成為主流。

有業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)院評審標準和指標中對基礎(chǔ)條件的規(guī)定成為被評審醫(yī)院盲目爭級上等的主要誘因。在分等標準中，醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備都是看得見、摸得著的硬標準，通過增加床位、擴建用房和購置大型醫(yī)療設(shè)備，短時間內(nèi)都能夠產(chǎn)生顯著的突擊效應(yīng)。衛(wèi)生部醫(yī)院評審課題研究小組的調(diào)查顯示，尤為突出的是：為盲目增收而爭購高檔醫(yī)療設(shè)備，并且突擊效應(yīng)失效后的醫(yī)院管理工作也開始出現(xiàn)滑坡。

在最瘋狂的時候，一些縣市醫(yī)院為了評上三甲醫(yī)院，竟然從國外購買了已被淘汰的二手CT機。當時新的CT機的價格為400萬元左右，而二手CT機每臺100來萬元。一夜之間，幾乎所有的縣市醫(yī)院都有了CT機。

有人把醫(yī)院評審比作一場運動。在達標上等的過程中，醫(yī)院一般都會上下動員，全面整治，修正規(guī)章制度，提高醫(yī)護水平等，但是評審后，醫(yī)院未能堅持下去，如一陣大風(fēng)刮過。評審中建立的標準化、規(guī)范化管理名存實亡。雖然有的地區(qū)開展過突擊復(fù)查，但是對醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進并沒有長期的監(jiān)管機制。

有的醫(yī)院在評審中甚至規(guī)定“處罰到人”。江西撫州市一位院長明言，如因科室工作不到位影響“二甲”評審，該科室所有人員年終應(yīng)受到相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。科室負責(zé)人不能評先、評優(yōu)。如果在評審工作中因被查到各種技能、崗位職責(zé)、規(guī)章制度、三基知識考核不及格而扣分的，對于個人給予××元的經(jīng)濟處罰，是聘用人員的直接解聘。

在這種情況下，即便是力主推行的陳敏章也不得不承認，全國評審工作進展極不平衡，評審標準掌握嚴寬不一，評審質(zhì)量差距較大，評審隊伍過于龐大，工作效率較低，一些醫(yī)院重“硬”輕“軟”，盲目攀比，擴大規(guī)模，爭購設(shè)備，短期行為，弄虛作假，評審后滑坡等等。雖然這些問題與所取得的成績、經(jīng)驗相比，是支流、局部的問題，但是，它已經(jīng)給社會和整個評審工作帶來了很不利的影響。

在于宗河看來，“經(jīng)是好經(jīng)，就是念歪了”。他說，醫(yī)院分級管理的目的是調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，以增強其整體功能，充分合理地利用我國有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，更好地為人民健康服務(wù)。可是，隨著商業(yè)化的侵襲，這種愿景成為不可能的鏡花水月。

另外，由于評審過程缺乏透明和約束，尋租腐敗的滋生也敗壞、蛀蝕了制度的基礎(chǔ)。

何去何從

1998年后，醫(yī)院評審工作走走停停，波折不斷。衛(wèi)生部曾試圖通過調(diào)整評審權(quán)重、方式等辦法避免亂象卻屢遭挫折。在剛剛結(jié)束的2011年評審中，全國晉升三級的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級醫(yī)院，有的10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”的牌子。這讓衛(wèi)生部無法容忍，于是有了收回牌照之舉。

對達不到標準的醫(yī)院實行“收牌”，這得到了應(yīng)有的嘉許。可是，此事卻引起了更深的思考。有評論指出，需要“收牌”的其實不止那些不合標準的醫(yī)院，而是醫(yī)院評級制度。衛(wèi)生部作為醫(yī)療服務(wù)管理部門，不能以行政手段把醫(yī)院劃分為三六九等，應(yīng)該考慮醫(yī)療資源分配的公平合理，避免醫(yī)院陷入逐利的沖動。

首都醫(yī)科大學(xué)教授崔小波對中國青年報記者說，給醫(yī)院評級并非中國獨有，這一制度的實質(zhì)，是按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的原理，遵照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的規(guī)律與特點，實行醫(yī)院標準化管理和目標管理，因此，斷言廢除確實過于激進，也不符合現(xiàn)階段中國國情。不過，現(xiàn)實中的種種問題也不能視而不見，因此，改進當是必由之路。他建議，醫(yī)院評審應(yīng)本著功能到位、淡化等級觀念的原則，依據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)定位進行評審，結(jié)合醫(yī)院實際運行和社會認同來確定功能任務(wù)。目前，我國的醫(yī)院評審主要是圍繞組織結(jié)構(gòu)，強調(diào)綜合管理、規(guī)章制度和硬件建設(shè)方面，忽略了醫(yī)院作為公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的社會屬性，作為服務(wù)人群的評價指標較少。

解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊也持相似觀點。他說，國外現(xiàn)有的一些評審標準是以持續(xù)改善患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為中心，我國不妨借鑒一些。“評審應(yīng)提高患者意見的權(quán)重，注重過程的更加公開、公正，（這些方面）都是大可改進的。”

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕告訴中國青年報記者，如果僅以認證以及與認證有關(guān)的評級而論，它是一種服務(wù)。其服務(wù)內(nèi)容是告訴消費者（或埋單者），哪些服務(wù)提供者達到了哪一級的服務(wù)水平。這種服務(wù)不必也不能僅由政府提供。

“我相信，消費者更加需要的是多樣化的服務(wù)認證或評級，例如眼科哪家醫(yī)療機構(gòu)是哪一級？生孩子如何等等？當然，對綜合醫(yī)院，籠統(tǒng)地來一個一二三級也未嘗不可。教育領(lǐng)域就是如此。美國有很多教育認證和評級機構(gòu)，幾乎沒有公立的。作為一個消費者，我認同某幾個機構(gòu)的認證和評級，它們的認證和評級告訴我，作為綜合大學(xué)，哈佛大學(xué)基本上是最好的，但是作為經(jīng)濟學(xué)專業(yè)，芝加哥大學(xué)是最好的。就是這么簡單。在醫(yī)療領(lǐng)域，也應(yīng)該是同樣的道理。”他說。

顧昕認為，如果認證和評級走向多樣化、競爭化、專業(yè)化而不是行政化，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善是有好處的，但這同醫(yī)療資源配置問題不大相干。只有在評級體系和資源配置都行政化的情況下，兩者才相干。

不過，更為悲觀的論調(diào)指出，只要政府主導(dǎo)的威權(quán)存在，第三方機構(gòu)的介入就必定在官方支配之下，那勢必失去獨立性。而擁有行政級別的醫(yī)院天然具有在衛(wèi)生系統(tǒng)更強的話語權(quán)和支配權(quán)，獲取級別的優(yōu)勢仍然不會變化。沒有獨立性的第三方機構(gòu)也無法監(jiān)督，甚至本身也會被權(quán)力尋租所異化。