精細化管理

推行實名申報

醫(yī)保基金是老百姓的看病錢。我市努力提升醫(yī)保精細化管理，推行實名申報信用管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，實行科室、醫(yī)保服務人員的實名申報管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫、科室?guī)臁Ｍ瑫r，實行實名信用記分的動態(tài)管理辦法，對定點機構(gòu)向參保人員提供醫(yī)保服務中出現(xiàn)的違規(guī)行為予以記分和評定，對違規(guī)積分達到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費人員，醫(yī)保基金不予結(jié)算相關(guān)費用。

此外，我市建立網(wǎng)上預警稽核，通過網(wǎng)上預警稽核監(jiān)測平臺，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，對一定時間內(nèi)異常的門診就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時預警，對各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應，把監(jiān)管的重點從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預警和醫(yī)療服務的全過程。通過上述手段，有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生，全市定點機構(gòu)費用異常增長趨勢得到較好控制，基層醫(yī)療機構(gòu)人均門診費用及人均統(tǒng)籌基金費用連續(xù)三年下降。廈門醫(yī)保的監(jiān)管模式引起了新華社等媒體的關(guān)注，得到了人社部胡曉義副部長的批示，要求各地總結(jié)推廣廈門經(jīng)驗，加大醫(yī)保基金監(jiān)控力度。

據(jù)了解，去年有228家次醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)被預警，挽回不合理基金支出93萬多元。人社部門開展現(xiàn)場稽查機構(gòu)50余家次,重點稽查醫(yī)療機構(gòu)14家次，挽回不合理費用 289萬元，暫停醫(yī)生服務資格9人次，暫停收費人員服務資格9人次。