“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作，對相關工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面展開事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進一步提出明確要求，強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，并要接受群眾監督和社會監督，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組）；8月10日，根據調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長任組長，國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門（單位）或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業領域的專家組成專家組（其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名）。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故線路情況。甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路（由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委托上海鐵路局運營管理）。2005年3月10日，國家發展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發了《關于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。

事故發生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處（甌江特大橋上）。該區段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發生后對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。

（二）事故列車及司機情況。 1.D3115次列車及司機。D3115次列車型號為CRH1-046B，編組16輛，總長426.3米;配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。

D3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。

2.D301次列車及司機。D301次列車型號為CRH2-139E，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。

D301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。

（三）事故相關設備情況。

1.中國列車控制系統（CTCS）。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統等構成了CTCS。CTCS根據功能要求和配置應用等級分為0～4級（其中CTCS－2級應用于200～250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統）。CTCS－2級分兩個子系統，即地面子系統和車載子系統。地面子系統由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統由列車超速防護系統等設備組成。

2.溫州南站列控中心設備。溫州南站采用的列控中心設備產品型號為LKD2-T1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發設計，上海鐵路通信有限公司生產，具有軌道電路編碼、區間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。

3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用ZPW-2000A無絕緣軌道電路實現列車占用及完整性檢查，并連續向列車傳送行車許可等信息。事故發生在標號為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發送盒（5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備）、2個接收盒（5845AG、S1LQG）、1個衰耗器（S1LQG）損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線阻抗下降，導致5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。

4.列車超速防護系統（ATP）。D3115次、D301次列車均安裝有ATP。ATP根據地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATP將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續前行，需要等待2分鐘后將ATP從完全監控模式轉為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，ATP將自動轉為完全監控模式。

5.列車通信設備。列車司機與列車調度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統（簡稱GSM-R），其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段。

（四）事故地區氣象情況。根據事故調查組委托國家電網公司雷電監測與防護實驗室利用中國電網雷電監測網對事故所在區域雷擊數據進行的統計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。8月29日至9月2日，事故調查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據中國氣象局雷電監測系統確認了上述溫州南站雷電活動及雷擊設備情況。

（五）事故地段治安情況。經過公安機關現場勘查和調查，事故現場未發現人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

（六）事故相關單位情況。

1.列控中心設備研發、生產單位情況。

（1）中國鐵路通信信號集團公司（以下簡稱通號集團）。通號集團是甬溫線通信、信號系統集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設計、工程咨詢甲級資質以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業承包一級等多項資質。

（2）中國鐵路通信信號股份有限公司（以下簡稱通號股份）。通號股份由通號集團作為主發起人，承繼通號集團的全部骨干企業、資質、主營業務，注冊資本45億元，重組后進入股份公司的資產和人員占通號集團總資產和人員的98%。

（3）北京全路通信信號研究設計院有限公司（以下簡稱通號設計院）。通號設計院為通號股份下屬的全資企業，主要經營工程設計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產和系統集成等業務，擁有甲級工程咨詢資質、甲級勘察設計資質、工程造價咨詢甲級資質和計算機信息系統集成企業一級資質。該院承擔了由通號集團總承包的甬溫線的聯鎖、列控系統集成及LKD2-T1型列控中心設備研發工作。通號設計院所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）為通號設計院的內設機構，是以列車運行自動控制系統產品的科研開發和系統集成為核心業務的研究所，為整套CTCS－2、3級列控系統技術及設備的集成供應商。

（4）上海鐵路通信有限公司（以下簡稱通信公司）。通信公司為通號股份下屬的全資企業，是鐵路通信信號行業集通信、信號于一體的設備制造企業和國家軌道交通通信信號裝備產業化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設備制造企業。

2.鐵路運輸企業及其所屬單位情況。

（1）上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局（公司）之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省（市），運營里程7670公里（其中：時速200公里及以上營業里程2378公里；時速250公里及以上營業里程1777公里）。該局下設運輸站段60個，圖定開行列車1774對（其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對）。事故涉及的沿海調度臺、溫州南站、溫州電務車間和溫州南線路工區為其下屬站段管轄。

（2）上海鐵路局調度所（以下簡稱調度所）。調度所負責局管內的運輸調度指揮工作，設27個行車調度臺（其中沿海調度臺負責甬溫線的行車組織指揮工作，設列車調度員、助理調度員兩個崗位，實行四班制作業）。沿海調度臺調度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區的軌道占用、列車運行等相關情況。

（3）永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為四等站，主要承擔接發列車等工作。

（4）溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為三等站，主要承擔接發列車和動車組的始發、終到作業等行車工作。在非常站控模式下，接發列車時需執行車機聯控。

（5）甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為二等站，主要承擔接發列車等工作。

（6）溫州電務車間。溫州電務車間隸屬于杭州電務段，負責甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養護維修工作，其下屬甌海信號工區負責甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養護維修工作。

（7）溫州南線路工區。溫州南線路工區隸屬于寧波工務段溫州線橋車間，負責甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設備的養護維修工作。

（8）合武鐵路安徽公司（以下簡稱合武安徽公司）。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團有限責任公司于2005年共同出資成立，負責合武線安徽段建設和經營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負責合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設立，在合武線建設過程中，負責合武線引入合肥樞紐相關工程。

（9）沿海鐵路浙江有限公司（以下簡稱沿海公司）。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負責溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設和經營。公司下設甬溫、溫福鐵路（浙江段）2個工程建設指揮部，負責甬溫和溫福鐵路（浙江段）項目的工程技術、征地拆遷、安全質量、計劃財務和后勤保障等工作。

3.其他相關單位情況。

（1）中鐵第四勘察設計院集團有限公司（以下簡稱鐵四院）。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質。2002年初參加了甬溫鐵路的預可行性研究方案競選并入選，承擔甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電（以下統稱四電）系統集成等設計工作。

（2）中鐵二院工程集團有限責任公司（以下簡稱鐵二院）。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設計綜合資質。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標并中標，承擔信號系統工程部分。

（3）中鐵電氣化局集團有限公司（以下簡稱中鐵電氣化局）。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業承包一級、鐵路電務工程專業承包一級資質。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團組成聯合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標并中標（其中中鐵電氣化局負責牽引供電系統、電力供電系統和部分四電房屋建筑工程的施工及聯合體項目管理和接口協調等工作）。

（七）LKD2-T1型列控中心設備研發、上道情況。 2006年9月，鐵道部組織對合武線（合肥至武漢，含合肥站）、合寧線（合肥至南京，不含合肥站）進行四電集成施工總承包項目招標。通號集團聯合體中標合武線，選用通號設計院研發的K5B型列控中心設備，站間通信方式為125兆光纖；鐵二院聯合體中標合寧線，選用北京和利時公司研發的LKD2-H型列控中心設備，站間通信方式為100兆工業以太網。

由于合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現相互通信。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運輸局客專技術部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會，明確列控中心設備通信接口使用鐵二院中標的合寧線選用的100兆工業以太網標準，要求合肥站的列控中心設備按照與合寧線同類型進行設計比選。此后，通號設計院決定開始研發LKD2-T1型列控中心設備。2007年10月，通號設計院將新研發的LKD2-T1型列控中心設備發往現場安裝；2007年11月，鐵道部科學技術司會同運輸局客專技術部、基礎部組織對北京和利時公司的LKD2-H型列控中心設備和通號設計院的LKD2-T1型列控中心設備進行了技術預審查；2007年12月26日下發了《客運專線列控中心（LKD2-T1、LKD2-H）技術預審查意見》（科技運〔2007〕224號），明確要求“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學技術司預審查意見在合肥站試驗。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心設備在合肥站上道使用；2008年4月，鐵道部運輸局（客專技術部、基礎部等部門）對合武線改用LKD2-T1型列控中心設備進行了批復。

2008年4月，通號集團聯合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經過鐵道部科學技術司技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。