“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告
五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)建議免于追究責任人員。馬騁,通號集團總經理、黨委副書記,通號股份董事長、黨委副書記,2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產經營工作管理不力,對通號設計院質量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2-T1型列控中心設備研發管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問題失察,致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力,未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任,鑒于其因病去世,建議免于責任追究。
(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。
1.劉志軍,鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴重失職。違反基本建設程序,未經批準擅自將甬溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時;片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理,盲目確定開通時間,壓縮建設工期,致使甬溫鐵路的質量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產生一系列違規操作和不規范行為;決定設立鐵道部客運專線系統集成辦公室,但未建立相應工作制度,造成集成辦與運輸局客專技術部、基礎部職能不清、職責交叉,削弱了有關部門的正常工作職能;沒有督促有關部門制定信號新產品、新設備技術審查和上道使用的規章制度,導致僅經過技術預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。對事故發生負有主要領導責任,鑒于其涉嫌嚴重經濟問題,建議另案一并處理。
2.張曙光,鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記,2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長,2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術部主任,具體負責技術系統集成工作。工作嚴重失職。作為時任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長和運輸局局長,對系統集成辦公室和運輸局工作領導不力,未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組相關工作制度;對合寧、合武線列控設備的招標投標審查把關不嚴,導致兩線列控設備通信接口不統一;簽發合寧鐵路列控系統集成方案研討會會議紀要后,沒有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作,對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規行為失察;對運輸局客運專線技術部、基礎部推動和參加技術預審查,并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用的違規行為失察;違規同意合武線全線使用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備;對運輸局客運專線技術部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,鑒于其涉嫌嚴重經濟問題,建議另案一并處理。
3.陸東福,鐵道部副部長、黨組成員,2006年8月至2011年2月,分管科學技術司等部門。作為當時分管科學技術司的副部長,對科學技術司的工作督促檢查指導不到位。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規章制度、對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查、違規同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記過處分。
4.季學勝,鐵道部科學技術司司長、黨總支書記,2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。任運輸局客運專線技術部主任期間,未正確履行職責。在合寧公司有關列控系統試驗和審查的請示上批示速辦,對違規進行的列控設備技術預審查起到了推動作用,并在技術預審查會議后,會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用;協調指導甬溫鐵路四電集成招標工作不到位,對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備問題失察;對客運專線技術部有關人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
5.徐嘯明,廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記,2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級),2006年6月任鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎部主任、鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長期間,對信號管理工作領導不力。對基礎部未按職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品、新設備、新系統試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察;在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后,會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重,僅通過會議研究,就違規審核同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
6.何華武,中共黨員,鐵道部總工程師,2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室主任。作為客運專線系統集成辦公室主任,對系統集成工作領導不力。未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組日常工作制度,對系統集成辦公室、技術系統集成項目組有關人員履行職責情況督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記過處分。
7.耿志修,中共黨員,鐵道部安全總監兼副總工程師,2003年5月至2008年5月任鐵道部科學技術司司長,2007年8月至2008年4月分管運輸電務處。任科學技術司司長期間,未正確履行職責。沒有組織制定程序明確、內容具體的技術審查相關制度,同意科學技術司會同有關部門組織開展對LKD2-T1和LKD2-H型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查,并在會后會同有關部門下發《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》的通知,違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用,客觀上對僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
8.張驥翼,京福鐵路(安徽)公司董事、總經理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級),2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術部副主任,分管基礎技術處。任運輸局客運專線技術部副主任期間,履行職責不到位。在合寧、合武線列控設備的招標投標審查中把關不嚴,導致兩線列控設備通信接口不統一;主持召開合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后,督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作不力,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察;指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位,審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
9.劉朝英,中共黨員,鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級),負責基礎部電務方面工作。作為基礎部負責電務工作的副主任及客運專線技術系統集成項目組成員,對信號處未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
10.覃燕,中共黨員,鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級),分管基礎部信號處工作,2007年7月至2010年10月任基礎部信號處處長。任基礎部信號處處長期間,對信號處領導不力。未按照職責要求組織制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法;在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后,小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重,僅通過會議研究,就違規小簽同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
11.唐抗尼,鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責。參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后,未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察;推動和參加技術預審查,并在技術預審查會議后小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用;指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位,審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
12.穆建成,中共黨員,鐵道部科學技術司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學技術司運電處副處長,分管電務技術方面科技管理工作。任科學技術司運電處副處長期間,未正確履行職責。提出并具體組織開展了對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查,并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》的通知,違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用,客觀上對僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
13.袁湘鄂,中共黨員,鐵道部運輸局基礎部信號處副處長,分管地面列控設備工作。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法;參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設備的技術預審查,在明知列控中心設備審查條件不充分、審查資料不完善、設備研制問題較多、測試條件和測試環境有限等情況下,仍同意通過技術預審查;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重,僅通過組織會議研究,就違規認定LKD2-T1型列控中心設備“在系統功能、故障安全等技術方面能夠滿足CTCS-2列控系統的技術要求”,起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備的會議紀要。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
14.張季良,中共黨員,鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處副處長。未正確履行職責。在參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后,未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
15.馬彥,中共黨員,京福鐵路(安徽)公司副總經理,合武鐵路(安徽)有限公司原總經理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經理期間,未認真履行職責。對通號設計院在合肥站安裝調試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。
16.繆偉忠,通號集團副總經理、黨委常委,2010年12月起兼任通號股份執行董事、總裁、黨委常委,負責科技和工業經營生產管理及產品系統集成工程工作,分管生產經營(質量)管理部,兼任通號集團經營中心主任,負責合武線的招投標和合同執行工作。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系建立及責任落實情況監督檢查不力;在合武線合同簽訂和實施過程中,履行四電集成總承包商的設備管理責任不力,對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
17.榮亞清,中共黨員,通號集團天津工程分公司副總經理,通號集團合武線項目部經理,負責合武線通信、信號系統設備集成和工程施工全部工作。任通號集團合武線項目部經理期間,未認真履行職責。在合武線項目建設中,對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解,未認真審核。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
18.陳紅,通號集團質量管理部部長,2007年6月至2008年11月任生產經營(質量)管理部副部長(主持工作),負責對通號集團及所屬單位質量管理體系建立及執行情況的監督檢查。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系的建立及執行情況監督檢查不到位,對通號設計院質量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
19.張海豐,通號設計院董事長、黨委副書記。未認真履行職責。在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等未全面了解的情況下,僅憑列控所負責人和主管副院長的口頭匯報,即草率決定啟動研發工作;未督促檢查通號設計院質量管理體系責任的落實,對所級產品研發和質量缺乏實質性審查的問題管理不力。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
20.宋曉風,通號設計院副總經理、黨委委員,分管列控所,通號集團經營中心副主任。工作失職。對列控所生產經營工作管理不力,在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等不了解的情況下,僅憑列控所負責人的口頭匯報,即草率同意啟動研發工作;作為通號集團經營中心副主任,代表通號集團負責合武線合同談判,明知合同約定的列控中心設備不能在合肥站使用,未及時了解設備變更情況,即批準LKD2-T1型列控中心設備在合肥站安裝。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
21.張苑,通號集團副總工程師,通號設計院董事、總工程師,負責全院科研和標準工作。工作失職。在未全面了解LKD1-T型列控中心設備平臺升級系統的研發過程、進度等的情況下,僅憑列控所負責人的口頭匯報,即同意啟動升級平臺研發工作;對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理不力,未對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況認真檢查,沒有發現其中PIO板未經評審的問題,致使系統沒有實現“故障導向安全”;對LKD2-T1型列控中心設備研發過程未認真審核把關,對LKD2-T1型列控中心設備研發設計流程及文檔缺失等問題失察;對院質量和安全管理體系建立健全和責任落實不力,未按規定對所級產品研發和質量進行實質性審查。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職處分。
22.馬麗蘭,中共黨員,通號設計院副總工程師兼總工程師室主任。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力,對PIO板未經評審的問題失察,致使系統沒有實現“故障導向安全”;對LKD2-T1列控中心設備的研發工作管理審查不到位,未能發現列控所研發設計流程缺失以及管理混亂等問題。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
23.吳鏑,中共黨員,通號設計院市場經營處副處長,通號設計院合武線項目部經理。任通號設計院合武線項目部經理期間,未認真履行職責。在合武線項目建設中,對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解,未認真審核。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
24.李志兵,中共黨員,通號設計院總工程師室副主任,2004年12月至2009年6月任高級工程師,主管科研管理工作。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力,沒有發現PIO板未經評審的問題;對LKD2-T1列控中心設備的研發工作管理審查不到位,未能發現列控所研發設計流程缺失等問題。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
25.陳鋒華,通號設計院副總工程師,列控所所長、黨支部書記兼紀檢委員。工作失職。在合武線建設合同約定的K5B平臺列控中心設備難以滿足合肥站工程建設要求以及LKD1-T型列控中心設備升級平臺尚不完善的情況下,草率向通號設計院領導建議開發LKD1-T型列控中心設備升級平臺;沒有按照通號設計院科研管理制度對LKD2-T1型列控中心設備研發工作進行嚴格管理,未對PIO板開展全面的評審和測試,未能發現研發設備存在的故障情況下信號升級的設計缺陷;對列控所研發工作管理不力,在LKD2-T1型列控中心設備研發過程中,沒有按照程序規定組織正式的研發設計團隊、任命項目負責人,研發文檔沒有編制、審核和負責人的簽字,部分文檔缺失。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
26.羅松,通號設計院副總工程師,2005年1月至2007年11月任通號設計院列控所總工程師。任列控所總工程師期間,未認真履行職責。對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理不力,沒有按照通號設計院要求對LKD1-T型列控中心升級平臺進行全面的評審;對PIO板未進行單板測試等問題失察,系統沒有實現“故障導向安全”。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級處分。
27.葉峰,通號設計院列控所高級工程師,LKD2-T1型列控中心設備研發項目實際負責人。工作失職。在LKD2-T1型列控中心設備研發中,軟件硬件設計均存在缺陷,采集軌道信息的PIO板故障后仍發送故障前最后采集的信息,主機單元對PIO板故障時發出的報警信息不作處理,系統沒有實現“故障導向安全”,導致信號升級;未對PIO板進行單板全面故障測試,未能查出PIO板在故障情況下不能實現導向安全的嚴重缺陷。對事故發生負有責任,建議給予降級處分。
28.龍京,上海鐵路局原局長、黨委副書記,事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產的方針政策、法律法規,執行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力;開展職工安全教育培訓和業務培訓工作不力;督促指導分管領導和下屬單位落實安全生產責任制不到位;對現場作業人員未嚴格執行作業規章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調度等系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
29.李嘉,上海鐵路局原黨委書記,事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產的方針政策、法律法規,執行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力;開展干部職工安全教育培訓工作不力;對干部教育、管理、監督不到位;對現場作業人員未嚴格執行作業規章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調度等系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務處分。
30.王峰,上海鐵路局常務副局長、黨委常委,事故發生后負責指揮橋下救援工作。在事故搶險救援中,處置不當,為平整、清理場地,在救援現場組織挖坑,并將D301次列車車頭及零散部件放入坑中,準備就地掩埋,后被有關領導同志制止未予實施。上述行為在社會上造成不良影響,對此負有責任,建議給予記過處分。
31.趙峻,上海鐵路局副局長、黨委常委,負責運輸、公安等工作,分管運輸處、調度所、客運處等。未認真履行職責。貫徹落實國家有關安全生產的方針政策、法律法規及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力,對運輸處、調度所等部門和單位監督指導不力,對車務系統執行基本規章、制度、標準情況檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
32.何勝利,中共黨員,上海鐵路局原副局長,分管工務、電務工作,事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實國家有關安全生產的方針政策、法律法規及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求,督促、檢查、指導工務、電務系統人員執行作業規章、制度、標準的情況不力,對電務、工務系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
33.何曉,中共黨員,上海鐵路局總調度長,協助路局分管運輸的副局長負責全局運輸日常組織協調工作。未正確履行職責。對調度所調度管理工作指導不到位,對路局車務系統執行運輸調度規章、制度、標準情況督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
34.褚少明,上海鐵路局運輸處處長、黨支部書記,負責車務系統生產等專業安全管理工作。未正確履行職責。對調度所業務管理不到位,指導督促車務系統安全生產工作不力,對車務系統專業監督檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
35.徐漢強,上海鐵路局運輸處副處長、調度所主任、黨委副書記。未認真履行職責。對調度所日常調度指揮工作監督管理不到位,未能有效指導督促調度所有關部門加強安全管理工作;對列車調度員違規作業問題檢查監控不力。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
36.承迎慶,上海鐵路局調度所黨委書記兼紀委書記、副主任。未認真履行職責。指導監督調度所日常調度指揮工作不力,對列車調度員違規作業等問題檢查監控不力,對調度所職工安全教育培訓工作不到位。對事故發生負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
37.周強,上海鐵路局調度所主任助理、黨委委員,負責日常運輸生產,分管行車調度室。履行職責不到位。指揮日常運輸生產工作不到位;對列車調度員監督管理和指導不力,作為事發當晚調度所的值班領導,對列車調度員違規作業的問題失察;對溫州南站執行調度規章、制度情況檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
38.王軍,中共黨員,上海鐵路局調度所第三班值班主任,負責本班組的管理工作。未認真履行職責。作為事發時當班的值班主任,對當晚永嘉站至溫州南站區間設備故障情況沒有進行詳細了解,對有可能影響行車安全的突發情況處置不到位,對列車調度員違規作業的問題檢查監控不力。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
39.鄧雪松,中共黨員,上海鐵路局調度所第三班值班副主任。作為事發時當班的值班副主任,履行職責不力。在值班中發現有可能影響行車安全的突發情況后,組織采取的處置措施不及時、針對性不強;對列車調度員安全盯控不力,對其違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
40.張華,上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。履行職責不力。作為事發當時值班的列車調度員,沒有按規定全面、及時地處理設備故障影響行車的突發情況,未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況,未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況,沒有立即采取應急處置措施,沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發生負有責任,建議給予開除留用察看一年處分。
41.楊向明,上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。履行職責不力。作為事發當時值班的助理列車調度員,處置設備故障影響行車的突發情況的應急措施針對性不強,未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況,監控前行D3115次列車運行情況不力,沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發生負有責任,建議給予開除留用察看一年處分。
42.趙麗建,上海鐵路局寧波車務段段長、黨委副書記。履行職責不到位。對溫州南站行車業務和安全生產等工作指導、管理、監督檢查不力,對有關工作人員違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
43.樓文浩,上海鐵路局寧波車務段黨委書記、副段長。未正確履行職責。對溫州南站職工安全生產宣傳教育和監管不到位,對有關工作人員違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予黨內警告處分。
44.呂慶祥,溫州南站站長、黨支部副書記,分管車站客運工作。履行職責不到位。對車站行車組織工作業務指導和督促檢查不力,對行車室值班人員違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
45.章偉光,溫州南站黨支部書記、副站長,分管車站行車工作。履行職責不力。對車站職工思想教育和日常監管不到位,在車站轉非常站控時作為盯崗站領導,對車站行車組織工作監管不力,沒有提醒車站值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控,對行車室值班人員違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
46.臧凱,中共黨員,溫州南站車站值班員。履行職責不力。在發現D3212次列車發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用出清狀態不符等設備故障情況后,未按規定在《行車設備檢查登記簿》上登記故障狀況;未按規定及時與D301次列車執行車機聯控。對事故發生負有責任,建議給予開除留用察看一年、黨內嚴重警告處分。
47.陳偉革,上海鐵路局電務處處長、黨支部書記。未認真履行職責。督促、檢查電務值班人員執行作業標準的情況不到位,對電務系統相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
48.王順方,上海鐵路局杭州電務段段長、黨委副書記。未認真履行職責。對本單位日常管理工作不到位,督促、檢查、指導電務值班人員執行作業標準的情況不力,對相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
49.陳鵬英,上海鐵路局杭州電務段黨委書記、副段長。未認真履行職責。督促、檢查、指導電務值班人員執行作業標準的情況不力,對電務系統相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予黨內警告處分。
50.徐炯,中共預備黨員,杭州電務段溫州車間主任。未認真履行職責。開展職工業務培訓和安全教育工作不力,落實應急處理有關制度不到位,對電務值班人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級處分、取消預備黨員資格。
51.王曉,杭州電務段溫州車間黨支部書記、車間值班干部。未認真履行職責。組織應急處理不力,未對溫州南站電務應急值守人員是否登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認,未能制止溫州車間助理工程師未按規定登記停用下行三接近“紅光帶”軌道電路故障設備擅自維修的嚴重違規行為;對本車間職工業務培訓和安全教育工作管理不力,對電務值班人員嚴重違規作業行為失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
52.陳旭軍,杭州電務段溫州車間助理工程師、車間值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準,應急處置不力,未確認下行三接近軌道電路故障設備是否停用即進行維修。對事故發生負有責任,建議給予撤職處分。
53.丁良余,杭州電務段甌海信號工區副工長、工區值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準,應急處置不力,未對溫州南站電務應急值守人員登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職處分。
54.滕安賜,杭州電務段甌海信號工區信號工、溫州南站電務應急值守人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準,開展應急處置工作不力,未按規定停用下行三接近軌道電路故障設備,也沒有將設備未停用的情況如實向溫州車間助理工程師說明。對事故發生負有責任,建議給予開除留用察看一年處分。
(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查。建議責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖同志分別向國務院作出深刻檢查;建議責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查。
(四)建議對LKD2-T1型列控中心設備研發單位依法進行整頓。建議由國務院國有資產管理委員會組織對通號集團、通號股份及其下屬通號設計院依法進行整頓,重新組建通號設計院列控所,切實加強科研生產和產品質量管理,確保提供的產品安全可靠。
(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰。建議有關地方、部門依據相關法律法規的規定,對相關單位及其主要責任人給予規定上限的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
近年來,在黨中央、國務院的堅強領導下,我國抓住歷史機遇,制定了《中長期鐵路網規劃》,加強了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設工作。通過多年自身積累和引進消化吸收再創新,在較短的時間內形成了具有自主知識產權的高鐵技術體系,帶動了高鐵裝備制造產業鏈的技術升級,在有力地拉動了內需,促進了經濟社會又好又快發展的同時,改善了人民群眾的出行條件,方便了人們的工作、生產、生活。但該起事故的發生,也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓,舉一反三,進一步強化高鐵技術設備研發、審查、許可和高鐵建設、運營、管理等各環節的安全質量管理,促進高鐵的安全健康快速發展,提出如下措施建議:
(一)深入貫徹落實科學發展觀,牢固樹立以人為本、安全發展的理念。鐵道部、通號集團和上海鐵路局要牢固樹立并落實科學發展觀、安全發展理念和正確的政(業)績觀,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,從全局和戰略的高度,充分認識加強高鐵安全生產工作的極端重要性,正確處理安全與發展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關系,在充分認識發展高鐵對國民經濟和社會發展的重要意義,鞏固高鐵發展取得的重大進展的同時,始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發展前提、始終注重安全條件和保障,在運輸效率與安全生產發生矛盾時堅決把安全放在首位,絕不能追求不切實際的過高發展目標,絕不能重速度而輕質量輕安全,絕不能以犧牲安全為代價謀求高鐵發展。要強化關鍵技術設備的全過程安全質量管理,嚴把設計質量、技術審查、安全評審、檢測試驗、試用試營、行政許可等關口,確保技術設備安全可靠;要實時監控高鐵技術設備和信息系統的運行狀態,建立安全運行保障系統;要按客觀規律辦事,科學規劃并嚴格落實高鐵建設投資規模和建設工期,堅決從源頭上防止高鐵建設項目趕進度、搶工期的傾向;要合理確定高鐵等級、速度目標值等,完善安全標準,嚴禁超設計隨意提速;要全面加強高鐵建設、運營等全過程的安全管理與監督,層層建立健全并落實安全生產責任制,強化基層基礎特別是現場的安全管理、作業管理,強化規章、制度、標準的執行,在不斷提高安全技術水平、安全生產條件、安全保障能力的前提下,全面提高安全管理水平;要制定完善高鐵技術和產業政策,強化支撐、約束與保障,充分發揮高鐵產業鏈長、效益趨動力強的優勢,有序推動高鐵科學發展、安全發展和可持續發展。
(二)切實加強高鐵技術設備制造企業研發工作的管理。通號集團等研發單位要高度重視高鐵技術設備研發工作,嚴格遵循“故障導向安全”的原則開展研發工作。要對列車控制系統危及安全問題進行深入研究,力求取得突破性進展,為鐵路運輸安全提供技術保障;要嚴格按照有關規定進行項目立項、策劃、分析、研究和變更風險、機會管理以及項目結題評審、成果轉化等各項工作;要始終堅持“安全第一”的理念,對鐵路信號產品的研發要嚴格按照《鐵路技術管理規程》涉及行車安全的鐵路信號系統設計必須滿足“故障導向安全”的要求,建立健全技術設計規范,完善規范系統設計流程,周密考慮系統邏輯關系;要嚴格按照設計技術規范和程序辦法,認真精細地組織設計尤其是頂層設計,嚴禁違規和違反程序操作,并切實加強單位內部設計審查把關工作,加大系統安全風險分析,全面進行故障模擬試驗;要嚴格測試把關工作,搞好單元測試、專業測試、集成測試、第三方測試,在整個功能測試中不僅要測試其技術功能,更要測試安全保障功能,尤其要測試故障后是否能夠導向安全,達不到這一根本要求的,一律不能通過,經整改完善提升后要再予測試,直至過關;要構建產品研發工作體系,健全研發組織機構,明確研發部門、人員崗位職責,提高研發人員的素質,尤其要特別嚴肅認真地進行研發工作,實行全方位、全過程、全員化的安全質量管理,切實做到產品設計、研發、生產、測試、檢驗、調試等過程嚴謹,審查和測試調試精心嚴密,缺陷和安全隱患解決及時到位,產品技術性能安全可靠;要規范和嚴格產品研發文檔管理,做到資料全、數據實、管理嚴、查閱便;要嚴格執行國家及有關部門關于軟件產品登記管理制度的相關規定,切實加強對產品研發的組織領導,建立健全院長(總經理)領導下的總工程師負責制,層層嚴格落實安全質量責任制。
(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準。鐵道部和上海鐵路局乃至全系統從上到下要下大氣力堵塞漏洞,切實加強高鐵規章、制度、標準建設。要全面總結技術引進、消化吸收再創新工作,依托高鐵運營實踐,系統梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術標準體系、裝備標準體系、管理標準體系和各項規章、制度體系,尤其要認真研究制定提出新技術、新產品、新設備、新系統的技術標準和各項規章、制度;要認真把握高鐵建設和運營中的客觀規律,吸取事故教訓,總結成功做法和經驗,并將其提煉上升固化為規章、制度、標準并嚴格遵循,確保在設備安全性能得到充分檢驗驗證前,適當提高安全冗余度;要通過努力,盡快建立起一套適合現場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業規范,實現全面覆蓋、不留缺項、不留死角,并要針對新情況、新變化、新條件、新要求,不斷加以改進、完善、創新和提升,使之更加全面、嚴謹、嚴格,堵塞各種漏洞;要進一步梳理、修訂《鐵路技術管理規程》、《鐵路運輸調度規則》、《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》、《高速鐵路調度暫行規則》等基礎性規章及一系列涉及行車組織的電報、紀要、文件,統籌解決高鐵和既有線路規章、制度交叉混用和相關技術標準規范不一致等問題,特別是要制定更加有針對性的防范事故的制度和措施,提出更加嚴格的要求,提醒并強制要求相關管理者和崗位操作人員保持高度的警覺,全面準確地分析研判故障及其后果,采取更加及時有效的處置措施;要針對各個作業和監督管理環節尤其是薄弱環節,加快規章、制度、標準建設步伐,真正做到用其管人、管事、約為。
(四)切實強化高鐵技術設備研發管理。鐵道部要不斷適應信息化條件下高新技術、裝備在高鐵應用的系統性、復雜性、特殊性的要求,會同有關部門,在建立完善、科學、持續、開放的高鐵技術自主創新系統,集結和整合相關資源,集中力量大力開展高鐵安全基礎理論研究、重大安全科研項目攻關、推廣先進適用技術的基礎上,大力加強對高鐵技術設備研發的監督管理。要建立健全并嚴格執行高鐵技術設備研發、生產、檢驗、測試、調試、試用、許可等方面的規章、制度、標準,對每個環節和程序的把關工作都作出明確、嚴格、具體的規定,確保做到每個環節、每道程序都有章可循、有制可依、有標可對,并確保照章辦事、依標進行、依制操作;要嚴格技術審查環節的管理,技術審查中不僅要審查產品設備本身的質量、性能是否滿足要求,研發程序是否符合規定,還要審查研發單位設計研發力量和條件、專業生產設備,更要嚴格審查其安全性能是否可靠,以及是否有完善的產品質量責任體系、安全責任體系、相關保證體系和與高鐵技術設備研發工作相適應的整體管理水平;要切實落實監管責任,采取有效措施,加強對高鐵技術設備研發工作的指導、管理與監督;要規范評優行為,嚴格評優條件和程序,不經試用檢驗證明無缺陷、無安全隱患的技術設備,一律不許參加評優活動,更不許評為優秀產品。
(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關。鐵道部要會同有關部門進一步嚴格規范高鐵技術設備的安全準入條件和程序,切實加強高鐵技術設備許可準入管理。要在建立健全各項規章、制度、標準的基礎上,大力加強高鐵技術設備上道使用前的全過程監管,確保高鐵技術設備在上道使用前嚴格按規定和程序認真把關;要嚴格執行高鐵技術設備生產的安全許可制度,全面提高高鐵技術設備質量,凡涉及高鐵列車運行安全的技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統均應通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用;要積極開展高鐵技術設備專業測試和第三方認證、評估工作,依法建立第三方認證和評估機構并規范管理,盡快形成高鐵安全專業檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設計質量問責糾錯機制和問題產品召回機制;要建立完善專家組工作制度和機制,加強和改進專家技術評審、測試、檢驗等工作,切實發揮專家對高鐵技術設備的技術專家把關作用;要進一步研究高鐵建設項目系統性安全評價方法,完善評價體系,對已經批準的高鐵項目,在工程可行性研究報告完成后,應進行全面系統的安全預評價,并在建設項目初步設計階段,保證按照安全預評價提出的要求做好安全設施的設計,并在安全設施設計通過審查后再開工建設;要嚴格高鐵技術設備和建設項目安全評價和驗收工作,按照有關規定組織好安全預評價、靜態驗收、動態驗收、綜合驗收;要加強招投標管理,規范并大力加強鐵路建設市場管理,健全完善符合市場規律的鐵路產品準入機制、設備物資采購機制、平等競爭機制,嚴格合同管理。
(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹落實黨的安全生產方針政策、國家安全生產法律法規和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)、《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》(國發〔2011〕40號)以及國務院第167次常務會議精神,從鐵路尤其是高鐵運輸安全這個復雜的系統工程實際出發,運用好國務院組織的高鐵安全大檢查成果,在高度重視高鐵技術保障體系建設的同時,切實強化高鐵運營中的安全管理。要科學規范地設置內部機構和界定職能,解決內部機構不規范、職能交叉錯亂、權責不一、協調不力等問題;要堅持依法行政,采取有力措施,有效防止行政不作為、行政亂作為,做到不越位、不缺位、不錯位,確保政府部門法定監管職能落實、工作到位;要健全完善高鐵建設、運營和管理的安全生產責任體系,根據機構設置職責規定,全面明確決策層、管理層、作業層每個崗位的安全職責,完善責任追究和考核獎懲制度,形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產責任體系,全面落實安全生產責任制;要在健全完善運輸管理規章、制度,切實增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時,強化規章、制度執行力,保證規章、制度的執行效果;要加強對職工的安全教育與培訓,增強目的性、針對性、實效性,尤其要針對高鐵技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統和信息化特點,強化各級安全教育培訓工作,扎實提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識,牢固樹立“安全第一”的思想,保持高度的安全警覺,并不斷提高安全技能、水平,尤其是應急處置能力;要強化對關鍵崗位人員履職方面的管理和監督檢查,重點加強對車站值班人員、電務人員、調度人員、工務人員等規章遵守、程序履行、標準執行情況的監督檢查,將崗位責任制落實到作業現場、落實到每一個環節、落實到每一個崗位,使每一個崗位人員都能嚴格執行作業規章標準程序,及時、準確地處理臨時發生的各種問題;要高度重視列車運行中出現的非正常情況,嚴格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行,確保高鐵運輸安全萬無一失;要強化日常安全檢查和隱患排查治理,對發現的問題和隱患要系統梳理、深入分析,有針對性地采取措施,及時加以整改;要在高鐵快速發展的過程中,強化精細管理,細化工作措施,制定非正常情況下行車組織方案,不斷強化行車安全管控,夯實安全生產基層基礎工作,強化人機管理的結合;高度重視鐵路自動化、信息化過程中積累起來的各種自動控制系統、信息系統的集成和一體化,不斷提高一體化水平,不斷提高安全標準,不斷改善安全條件,提升安全保障能力;要加強高鐵通訊設施、設備建設和使用管理,強化通訊技術措施,保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣條件下通訊暢通;要高度重視鐵路職工隊伍建設,大力加強思想政治工作和精神文明建設,大力加強技術業務建設,大力加強作風(紀律)建設,盡快培養一支具有高度政治責任感和熟練掌握專業技能的職工隊伍,尤其是培養一大批高層次管理人員和高技能操作人員,適應鐵路事業發展的需要。同時,要調動職工的積極性,穩定好職工隊伍。
(七)切實加強鐵路安全生產應急管理。鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹執行《突發事件應對法》、《安全生產法》和有關安全生產應急預案,全面加強鐵路安全生產應急管理。要進一步修訂并建立健全各級各類事故應急預案,充實涉及高鐵事故應急救援方面的內容,強化以人為本理念,進一步明確設備故障的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等,完善并嚴格執行非正常情況下的應急措施、行車組織辦法和工作流程,尤其要處理好事故搶險救援與停車時間的關系,切實把減少人員傷亡放在首要位置,不能過多強調縮短停車時間;要堅持經常組織各類有針對性的單項、多項和綜合性應急演練,真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊伍、整合機制、完善預案、提高能力的作用;要針對高鐵高速運行的特點,繼續深入研究、進一步改進現有高速鐵路信號系統的技術標準與體系結構,加強設備故障情況下的安全防護及冗余措施,充分利用現代科學技術,研究設計高鐵設備故障自動監測分析系統,提升對設備故障條件下的應急處置能力,正確、及時、果斷地處置列車運行過程中出現的非正常情況;要大力加強鐵路系統生產安全事故應急救援體系建設,尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線路高架橋梁多和隧道多的特點,進行系統研究,依托大型鐵路企業建立應急救援隊伍,建設技術專、功能全、能力強的應急救援基地;要進一步建立健全事故預報預警和應急響應及傷員救治機制,特別要加強同地方政府的應急聯動機制建設,加強鐵路、地方和其他應急救援隊伍間的協調配合,形成應急合力;要加大應急投入,針對不同地段、不同條件、不同狀況,配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備,并搞好銜接配套,提高整體救援裝備水平;要充分利用相關雷電監測系統,認真統計分析高鐵沿線歷史雷擊數據,立項并全面研究高鐵系統包括站點的強電、弱電設備及接觸網系統的防雷保護,有針對性地開展防雷風險評估,進一步修訂和完善提升高鐵對雷電的設防標準,切實提高高鐵的雷電防護能力,并要做好防震、防泥石流、防山體滑坡、防洪等工作;要認真研究制定鐵路事故發生后受損設備、設施及零部件存放管理辦法,規范、有序、合理、穩妥地處置受損設備、設施和各種零部件;要充分認識信息技術應用對鐵路行業建設、運營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關鍵設備在鐵路行業應用的新情況、新挑戰、新要求,重點把握實時控制信息系統與傳統鐵路設備的區別,切實加強新條件下的鐵路安全生產應急管理工作。
(八)切實加強高鐵規劃布局和統籌發展工作。鐵道部和國家有關部門要結合編制“十二五”鐵路發展規劃,合理確定發展布局、合理確定區域時段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標值等核心指標,尤其要特別注重新技術、新裝備、新產品、新系統開發應用的安全性、穩定性、可靠性,在鞏固現有路線、實現安全運營的基礎上,認真總結經驗,穩步協調發展;要進一步加大高鐵安全投入,確保安全功能、設施、裝置與技術設備和工程建設同時設計、同時施工、同時投入生產和使用;要在嚴格建設項目立項、審核、監管和竣工驗收工作的同時,不斷建立健全和完善落實運營風險評估機制,全面開展評估工作,確保高鐵科學發展、安全發展;要會同國家有關部門和地方政府,加強高鐵運行環境整治,繼續深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運輸安全非法違法行為專項行動,通過聯合執法,形成強大合力,消除高鐵沿線危害鐵路運輸安全的各種隱患。
附件:國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組簽字表


來源:國家安監總局網站 編輯:寧波