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國務院安委會辦公室關于

上海市靜安區膠州路公寓大樓“11·15”

特別重大火災事故調查處理結果的通報

安委辦〔2011〕22號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產委員會，國務院安委會各成員單位，有關中央企業：

2010年11月15日，上海市靜安區膠州路728號公寓大樓發生一起因企業違規造成的特別重大火災事故，造成58人死亡、71人受傷，建筑物過火面積12000平方米，直接經濟損失1.58億元。調查認定，這起事故是一起因企業違規造成的責任事故。近日，國務院批復同意對該起事故的調查處理意見，國家安全監管總局已按規定向上海市人民政府印發了事故結案通知。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號，以下簡稱《國務院通知》）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：

一、事故基本情況

上海市靜安區膠州路728號公寓大樓所在的膠州路教師公寓小區于2010年9月24日開始實施節能綜合改造項目施工，建設單位為上海市靜安區建設和交通委員會，總承包單位為上海市靜安區建設總公司，設計單位為上海靜安置業設計有限公司，監理單位為上海市靜安建設工程監理有限公司。施工內容主要包括外立面搭設腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等。

上海市靜安區建設總公司承接該工程后，將工程轉包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡稱佳藝公司），佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、拆除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等，分包給7家施工單位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借資質給個體人員張利分包外墻保溫工程，上海迪姆物業管理有限公司（以下簡稱迪姆公司）出借資質給個體人員支上邦和沈建豐合伙分包腳手架搭建工程。支上邦和沈建豐合伙借用迪姆公司資質承接腳手架搭建工程后，又進行了內部分工，其中支上邦負責膠州路728號公寓大樓的腳手架搭建，同時支上邦與沈建豐又將膠州路教師公寓小區三棟大樓腳手架搭建的電焊作業分包給個體人員沈建新。

2010年11月15日14時14分，電焊工吳國略和工人王永亮在加固膠州路728號公寓大樓10層腳手架的懸挑支架過程中，違規進行電焊作業引發火災，造成58人死亡、71人受傷，建筑物過火面積12000平方米。

二、事故原因

直接原因：在膠州路728號公寓大樓節能綜合改造項目施工過程中，施工人員違規在10層電梯前室北窗外進行電焊作業，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發火災。

間接原因：一是建設單位、投標企業、招標代理機構相互串通、虛假招標和轉包、違法分包。二是工程項目施工組織管理混亂。三是設計企業、監理機構工作失職。四是上海市、靜安區兩級建設主管部門對工程項目監督管理缺失。五是靜安區公安消防機構對工程項目監督檢查不到位。六是靜安區政府對工程項目組織實施工作領導不力。

三、對事故有關責任人員及單位依法依紀進行了嚴肅處理

根據國務院批復的意見，依照有關規定，對54名事故責任人作出嚴肅處理，其中26名責任人被移送司法機關依法追究刑事責任，28名責任人受到黨紀、政紀處分（具體處理情況見附件）。同時，責成上海市人民政府和市長韓正分別向國務院作出深刻檢查。由上海市安全生產監督管理局對事故相關單位按法律規定的上限給予經濟處罰。