“我家不在這個社區(qū)，但平常看病都愿意到這兒來，這里看病掛號自己就花一元錢，醫(yī)生態(tài)度也好，熱情、平易近人，我認可他們呀。”在江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)建設(shè)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大廳的樓梯旁，72歲的孫老師接受了記者的采訪。
孫老師告訴記者，她患有高血壓，家旁邊也有大醫(yī)院，但那里看病掛號自己要花四元五角錢，藥也比社區(qū)的貴，所以她就來了個舍近求遠。“我剛從蘇州掃墓回來，一下車就來這里了。”孫老師笑著說。
“患者真的滿意這里的服務(wù)嗎？”面對記者的提問，社區(qū)衛(wèi)生中心主任王煒回答說：“我們原來是二級醫(yī)院，醫(yī)改后轉(zhuǎn)為社區(qū)服務(wù)中心。現(xiàn)在做好基本醫(yī)療服務(wù)就行了，不用愁怎么掙錢，政府全包了。去年財政給我們的撥款有400多萬元，我們沒理由不讓病人滿意。”
的確，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)直接面向廣大人民群眾，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。目前，通過基層綜合改革，全國的基層公立醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)建立了公益性的管理體制、長效性的補償機制、競爭性的用人機制和激勵性的分配機制以及規(guī)范性的藥品采購機制。這些新機制的建立，不僅讓基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)束了“以藥補醫(yī)”的歷史，也讓其有了活力，使廣大人民群眾享受到安全、有效、方便、價廉的服務(wù)。
全面建立起公益性管理體制
此次醫(yī)改的理念是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，那么政府就要舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。
“高郵市將原分布在農(nóng)村的6所民辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行回購和資產(chǎn)重組，這樣全市每個建制的鎮(zhèn)都有一所政府主辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。”江蘇省高郵市委書記丁一告訴記者，高郵市采取的回購措施正是為了落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性的辦醫(yī)方向和管理體制。
新醫(yī)改啟動后，江蘇省吳江市政府確定每萬人口配備18名衛(wèi)生技術(shù)人員的編制，實現(xiàn)每個街道（社區(qū)）都有政府主辦的1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），政府在每個行政村或每3000人口～5000人口配備1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。新建或改建居民區(qū)時，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施與居民住宅同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步投入使用。與此同時，政府安排專項資金，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費、公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)費、人才培訓(xùn)和招聘支出等方面的費用予以補償。
“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性體現(xiàn)的就是政府辦和政府管。”吳江市副市長梁一波對記者表示，2011年吳江市在基本建設(shè)、設(shè)備購置的專項補助達1500萬元，公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)費達到每人70元，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生人員人均補償8.1萬元、村醫(yī)人均補償3.5萬元。目前，財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入年增長率達35%以上，實現(xiàn)了“15分鐘健康服務(wù)圈”的到位，方便了百姓就醫(yī)。
“我們區(qū)的公共衛(wèi)生與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的績效工資平均水平與教師持平。”湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)衛(wèi)生局長楊曉明告訴記者，現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員和經(jīng)費已納入?yún)^(qū)財政全額預(yù)算，機構(gòu)建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備添置費也納入?yún)^(qū)財政統(tǒng)籌安排。近3年，岳陽樓區(qū)財政對社區(qū)衛(wèi)生的補助達到4000多萬元。
此外，為了建立有效的收支兩條線管理機制，岳陽樓區(qū)還建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財務(wù)管理中心，對全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取“收支分離、集中核算、兩級預(yù)算、衛(wèi)生實施、財政監(jiān)督”的模式進行統(tǒng)一預(yù)算和管理。記者了解到，湖南省已有82%的縣市區(qū)成立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)集中核算中心，實行“收支分離、集中核算、績效考核、財政監(jiān)督”的新型財務(wù)管理模式。
記者了解到，為了建立“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制，醫(yī)改3年來，全國各地加大財政支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度、綜合改革及績效工資的資金支持力度，如江蘇省達到60.8億元，湖南省達到14.24億元，同時，全省110個縣（市區(qū)）實行了財務(wù)集中核算管理；而在基本建設(shè)資金和設(shè)備購置資金上，江蘇省達86.87億元，湖南省達到87.34億元。此外，在編制上也根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能和實際工作量核編定崗，如湖南省全省核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制80,011名，而全國有2788個縣（市、區(qū)）已完成編制核定，共核定編制數(shù)114萬多名，比改革前增加了29.9%。
隨著全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長效性補償機制的建立，基層醫(yī)務(wù)人員月均工資增加了600元左右，15個省份基層醫(yī)務(wù)人員收入達到或超過當(dāng)?shù)毓珓?wù)員水平。江蘇省高郵市對村衛(wèi)生室的財政補助已達到人均兩萬元，全市村醫(yī)都參加了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險。
如今，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都建立了公益性管理體制，為基本醫(yī)療服務(wù)的公平可及，為均等公共衛(wèi)生服務(wù)的推進提供了制度性保障。
競爭性激勵性的新機制調(diào)動了積極性
“我就是競聘上崗的。我的目標(biāo)就是做好基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)。”
江蘇省揚州市高郵郭集鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長吳寶榮告訴記者，他工作的主要精力是放在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和改善服務(wù)上，他與衛(wèi)生局長是簽了“任期目標(biāo)責(zé)任書”的。
的確，改革不僅需要加大政府的財政投入，同時也要建立新的機制，調(diào)動基層公立醫(yī)療機構(gòu)的工作積極性。“政府辦政府管并不意味著‘大鍋飯’。”江蘇省揚州市副市長董玉海告訴記者，在基層公立醫(yī)療機構(gòu)的綜合改革中，揚州市首先建立競爭性的用人機制。公開選拔了19名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和4名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，全市1189人競聘1112個工作崗位，所有聘用人員實行合同管理。其次，創(chuàng)新激勵性分配機制，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力，改善服務(wù)態(tài)度。
“我們現(xiàn)在的人事管理是定編定崗不定人，全員競爭上崗，實現(xiàn)了‘單位人’向‘社會人’的身份轉(zhuǎn)化。”湖南省寧鄉(xiāng)縣衛(wèi)生局局長喻國軍表示，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核定了1532個事業(yè)編制，但這些編制只作為崗位設(shè)置、聘用人員以及核撥財政事業(yè)經(jīng)費的依據(jù)。全體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員全部實行競爭上崗，所有聘用人員均與單位簽訂合同管理，落聘的人員采取“區(qū)域統(tǒng)籌調(diào)劑”，有5種方法進行分流安置。
“目前有的人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落聘后，就回到了村衛(wèi)生室工作。”喻國軍說，競爭性的人事制度和激勵性的分配制度提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率。2012年一季度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院、出院的診斷符合率由原來的80.2%提高到90.8%，處方合格率由75.5%提高到95.2%，群眾的滿意度普遍達到95.7%以上。
“我覺得這樣的機制很好，現(xiàn)在只要努力工作，年收入可以達到8萬多元，比過去強多了。”畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院的周承宇來自山東臨沂，他通過招聘的方式進入?yún)墙型镦?zhèn)衛(wèi)生院工作，目前正在準(zhǔn)備參加全科醫(yī)師的考試。他告訴記者，競爭性的人事制度和激勵性的分配制度讓他覺得有了奔頭。
記者從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，到2011年底，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革基本完成，全部建立起了競爭性的人事制度和激勵性的分配制度，新機制使基層醫(yī)療機構(gòu)運行效率明顯提高，基層醫(yī)療服務(wù)模式明顯轉(zhuǎn)變。如江蘇省95%以上的街道實行了網(wǎng)格化健康管理，97%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了團隊服務(wù)。湖南省形成了株洲“衛(wèi)康室”公共衛(wèi)生服務(wù)模式、岳陽樓區(qū)“三零”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。安徽省2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)次均門急診藥品費、門急診費分別同比下降28.7%、20.9%，抗生素使用比例下降27.2%，門診輸液率降低2.23個百分點。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，城鄉(xiāng)居民切實感受到改革帶來的實惠。
藥品采購新機制規(guī)范了采購行為
“此次國家基本藥物競價產(chǎn)品和議價產(chǎn)品中標(biāo)價格與國家發(fā)展改革委發(fā)布的零售指導(dǎo)價格比較，整體下降54.33%；與國家發(fā)展改革委發(fā)布的基層平均采購價格比較，整體下降7.15%。省增補藥物競價產(chǎn)品和議價產(chǎn)品中標(biāo)價格與山東省物價局發(fā)布的零售指導(dǎo)價格比較，整體下降54.70%。”
這是山東省基本藥物集中招標(biāo)采購結(jié)束后，山東省衛(wèi)生廳副廳長康永軍第一時間告訴記者的一組數(shù)字。
在新醫(yī)改中，建立規(guī)范性的藥品采購機制是實施基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，國務(wù)院制定了新的招標(biāo)采購辦法，推出了招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等創(chuàng)新舉措。康永軍告訴記者，山東實行了招采合一，最大限度地減少中間環(huán)節(jié)，降低采購成本，而采用雙信封方式又確保了藥品的質(zhì)優(yōu)價廉。
新的招標(biāo)采購直接招生產(chǎn)企業(yè)，使齊都藥業(yè)大輸液市場擴容了３０％。“這次集中采購后,我們的大容量注射液不但市場份額擴大了，而且開工率也達到了百分之百。如果明年還是這樣采購，那我們就要擴大產(chǎn)能了。”齊都藥業(yè)董事長鄭家晴告訴記者，新的藥品集中招標(biāo)采購給醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級帶來機遇。
同樣，集中采購后，95%的企業(yè)委托華潤山東醫(yī)藥股份有限公司配送，給醫(yī)藥企業(yè)帶來了聯(lián)合重組的空間，為我國醫(yī)藥企業(yè)的做大做強創(chuàng)造了條件。“我們的7個子公司分別負責(zé)直徑150平方公里范圍的基本藥物配送，直接配送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。”華潤山東醫(yī)藥有限公司副董事長崔亦平說，今后他們要加大物流企業(yè)的并購，提高配送能力，公司將投資2億元建設(shè)現(xiàn)代化的醫(yī)藥物流中心。
實現(xiàn)基本藥物的陽光采購，也是藥品集中采購的關(guān)鍵。“湖南省藥品招標(biāo)采購實行的是管理、采購、監(jiān)督‘三權(quán)分設(shè)’的網(wǎng)上集中采購模式。通過權(quán)力的分解和制衡解決了‘采管不分、監(jiān)管不明’的問題。”
湖南省衛(wèi)生廳糾風(fēng)辦主任陳名松告訴記者，2011年，湖南省2488家基層醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上采購基本藥物金額累計達10.68億元，網(wǎng)上集中采購率達100%，基本藥物48小時配送到位率92.49%。
記者從國務(wù)院醫(yī)改辦了解到，目前，全國各地基本建立起規(guī)范性的藥品采購新機制。這個新機制不但降低了藥品價格，規(guī)范了采購行為，減輕了百姓的用藥負擔(dān)，還對藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應(yīng)配送模式、政府監(jiān)管模式帶來了一場深刻變革。
對此，世界衛(wèi)生組織的報告認為，采購制度的改革對改變藥品供應(yīng)鏈歷史問題造成影響。摩根銀行報告分析，實施基本藥物制度是中國對藥品生產(chǎn)、使用、管理的重大舉措，基本藥物價格的下降，以及藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的整合，將推動這些企業(yè)的效率提高和規(guī)范化管理。(記者任麗梅)
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